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宁波市教育工会直属基层工会事业编制在职教职工会员重大疾病医疗互助保障办法
来源:
  随着社会生活节奏加快,工作压力增大,以及来自食品安全、环境侵扰等带来的影响,近年来患各种重大疾病的教师不断增加。一方面教师绩效工资实施后,患重大疾病的教师收入明显减少;另一方面,《宁波市在职职工住院医疗互助保障办法》只能报销个人承担部分(3000元以内按80%,3000元以上按10%),而大量的个人自费、自付和自负部分只能由病人负担,不少患重大疾病教职工的家庭因此而致贫。为了体现社会集体的人文关怀,弘扬中华民族的慈善关爱的优良传统,减轻教职工医疗负担,提高医疗保障水平,经宁波市教育局局长办公会议研究,决定设立宁波市教育工会直属基层工会事业编制在职教职工会员重大疾病医疗互助保障金。采取市教育局补助、社会资助、参保个人及所在单位交纳的办法筹集重大疾病保障资金,对宁波市教育工会直属基层工会事业编制参保教职工会员患重大疾病者实施救助。具体内容如下。
  参保对象
  第一条  凡已参加宁波市级城镇职工基本医疗保险的宁波市教育工会直属基层工会事业编制在职教职工会员,本着个人自愿的原则,可由所在单位工会集体组织参保。集体参保面不少于本单位参加城镇职工基本医疗保险的在职教职工总数的80%。
  参保手续
  第二条  集体参保时必须提供以下材料:
  1.本单位事业编制在职教职工名册复印件一份;
  2.参加了本保障办法的事业编制在职教职工名册一份(序号、姓名、身份证号、医保号,用EXCEL格式制作,见样表。用电脑打印并加盖参保单位工会印章)和U盘保存的电子版一份;
  3.填写《2011-2014年宁波市教育工会直属基层工会事业编制在职教职工会员重大疾病医疗互助保障参保单》一式两联,并加盖参保单位工会印章。
  4.保费交入宁波市人民教育基金会,开户行:交通银行宁波分行,帐号:332006271012212003956;地址:宁波市和义路129号3楼宁波市人民教育基金会,联系人:马胜利,电话:87343417。
  保障期限
  第三条  本办法保障期限为3年,由于本期情况特殊,保障期自2010年的5月1日起至2014年的4月30日止,到期另办续保手续。
  保障费
  第四条  宁波市教育工会直属基层工会事业编制在职教职工会员重大疾病医疗互助保障费用3年一定,除市教育局补助和可能有的社会资助外,2011-2014年参保对象每人缴纳标准为150元,宁波市教育工会直属基层工会所在学校(单位)为参保的事业编制在职教职工会员每人再交纳150元。
  被保障人在保障期内只能投保一份,中途不得退保。
  保障责任
  第五条  本办法保障责任范围为患恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重糖尿病并发症、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、等重大疾病或重大手术患者(详见附则)。按基本医疗保险认定的、医保指定医院就医住院、医保报销范围内统筹基金支付后的自理部分(个人自费、个人自付、个人自负、个人承担四部分之和再减去医保部门给付各种医疗补助金)超过5000元人民币,5000元以上部分按80%的比例给付保障金,当累计给付各项保障金达到10万元时,保障责任终止。申请保障金时,申请人必须先到医保部门办理各种医疗补助金。
  第六条   保障期满保障责任即告终止。
  除外责任
  第七条  以下所列情况,不负给付医疗互助保障金的责任:
  1.因违法、犯罪、故意自残、自杀、自伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、医疗事故、工伤、生育和职业病所发生的医疗费。
  2.交通事故处理意见书或法院判决不应由被保险人承担的医疗费用。
  3.在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用;
  4.保障期满该次治疗尚未结束且未续保,超出保障期治疗天数的医疗费用;
  5.参保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。
  保障金的申请和给付
  第八条  申领重大疾病医疗互助保障金应提供以下材料:
  1.本人书面申请报告(打印件需本人签名);
  2.住院医疗费发票复印件加盖参保单位或其他报销部门公章并说明理由,医保中心结算单,出院小结;
  3.保障期内的门诊发票,门诊病历。市医保定点零售药店处方购药的票据需提供处方复印件和住院的外购药品证明。
  4.被保障人身份证复印件一份,如他人代办,须带代办人身份证;提供被保障人工商银行、中国银行、宁波银行帐号。
  5.保障金申报地址:宁波市解放北路91号市教育局8楼。联系人:胡国员,电话:87186478。
  第九条  符合保障金申报条件的被保障人出院后随带第八条规定的材料,到市教育工会办理重大疾病互助保障金审批手续。批准后委托宁波市教育基金会负责发放,并委托银行在10日内将互助保障金划入被保障人的银行帐号。保障期内的医疗发票,办理给付时间为2011年6月1日-2014年5月31日。
  其   它
  第十条  宁波市教育工会直属基层工会事业编制在职教职工会员重大疾病医疗互助保障金实行专项核算,封闭运作。保障费的运作、结算和管理由市教育工会直属基层工会事业编制在职教职工会员重大疾病医疗互助保障金管理委员会负责,受市教育局领导,并根据上一保障期限实际收支情况,决定下一保障期限保障费收费标准和保障金给付的比例。
  第十一条  本办法自2011年5月1日起施行。
  第十二条  本办法由宁波市教育工会直属基层工会教职工会员重大疾病医疗互助保障金管理委员会负责解释。
  附   则
  本办法保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义:
  1.恶性肿瘤
  指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
  2.急性心肌梗塞
  指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少二项条件:
  (1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
  (2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
  (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
  (4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
  3.脑中风后遗症
  指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
  (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  4.重大器官移植术或造血干细胞移植术
  重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
  造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
  5.冠状动脉搭桥术
  指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。包括冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术。
  6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
  指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
  7.多个肢体缺失
  指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
  8.急性或亚急性重症肝炎
  指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实。
  9.良性脑肿瘤
  指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。
  10.慢性肝功能衰竭失代偿期
  指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。
  11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
  指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍。
  12.深度昏迷
  指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
  13.双耳失聪
  指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。 
  14.双目失明
  指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失。
  15.瘫痪
  指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
  16.心脏瓣膜手术
  指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
  17.严重阿尔茨海默病
  指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。
  18.严重脑损伤
  指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。
  19.严重帕金森病
  是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。
  20.严重糖尿病并发症
  指由于糖尿病引起的糖尿病肾病、糖尿病足等没法根除的疾病。
  21.严重原发性肺动脉高压
  指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
  22.严重运动神经元病
  是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
  23.语言能力丧失
  指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
  精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
  24.重型再生障碍性贫血
  指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
  (1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
  (2)外周血象须具备以下三项条件:
  ①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
  ②网织红细胞<1%;
  ③血小板绝对值≤20×109/L。
  25.主动脉手术
  指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
  26.其他重大疾病

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